Хроническая боль и нейромодуляция

Обзор: типы хронической боли

Хроническая боль — самостоятельное заболевание нервной системы, а не просто симптом. Нейромодуляция показана при следующих типах:

Синдром оперированного позвоночника (FBSS)

Состояние, при котором после операции на поясничном отделе позвоночника сохраняется или рецидивирует боль в пояснице и/или ногах. Частота развития: 10–40% от всех операций на позвоночнике. Боль нейропатическая: жгучая, стреляющая, с онемением.

Механизмы: перидуральный фиброз, рецидив грыжи, стеноз, нестабильность сегмента, центральная сенситизация.

Метод: Стимуляция спинного мозга (SCS), электроды на уровне Th8–Th10.

Эффективность: 48% пациентов достигают снижения боли ≥50% через 6 месяцев (против 9% при консервативном лечении). SCS превосходит повторную операцию: 47% vs 12% через 3 года.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС)

Тяжёлое болевое состояние, обычно поражающее одну конечность после травмы или операции. Боль несопоставимо сильнее первичного повреждения. Характерны: аллодиния (боль от лёгкого прикосновения), изменения цвета и температуры кожи, отёк, трофические изменения.

КРБС I типа — без поражения нерва (ранее: рефлекторная симпатическая дистрофия). КРБС II типа — с повреждением нерва (каузалгия).

Метод: SCS или DRG-стимуляция. DRG рекомендуется при чётко локализованной боли в дистальных отделах.

Эффективность: 70% пациентов продолжают использовать SCS через 8 лет. DRG: 81,2% достигли снижения боли ≥50% (vs 55,7% с SCS в исследовании ACCURATE).

Нейропатическая боль

Боль, вызванная повреждением соматосенсорной нервной системы — «ошибка» нервной системы. Причины: диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, радикулопатия, поражение спинного мозга, нейропатия после химиотерапии. Характер: жжение, «удары током», стреляющие боли.

Метод: SCS при диффузном поражении; DRG при локализованной нейропатии (пах, стопа, колено).

Эффективность: 75–80% пациентов с DRG сообщают об уменьшении боли через 8 месяцев. 50–54% достигают снижения ≥50% при длительном наблюдении.

Ишемическая боль

Рефрактерная стенокардия: стойкие боли в груди при исчерпанных возможностях реваскуляризации. SCS на уровне Th1–Th3 снижает симпатическую активность, улучшает коронарный кровоток. Значительное улучшение по шкале SAQ через 65 месяцев.

Критическая ишемия конечностей: SCS на уровне Th10–L1 улучшает микроциркуляцию. Полное исчезновение боли у 49% пациентов. Сохранение конечности: 78% (vs 45% без SCS).

Фантомная боль после ампутации

Боль в ампутированной конечности, которой физически нет. Встречается у 60–80% людей после ампутации. Реальна — возникает вследствие реорганизации нервной системы.

Метод: SCS или DRG. DRG обеспечивает более точное дерматомное перекрытие.

Эффективность: 18% достигают снижения на 90–100%. Медиана снижения по ВАШ — 50%.

Когда показана нейромодуляция

• Хроническая боль сохраняется ≥6 месяцев
• Исчерпаны консервативные методы: НПВП, антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды, физиотерапия, блокады
• Нет показаний к хирургическому лечению или оно уже выполнено без эффекта
• Интенсивность боли ≥5 баллов по ВАШ
• Отсутствие активных психотических расстройств и нелеченой депрессии
• Обязателен позитивный тест-период (снижение боли ≥50%)

Методы нейромодуляции при боли

Частые вопросы

Можно ли полностью избавиться от боли?

Нейромодуляция обычно не устраняет боль полностью, но снижает её до терпимого уровня (на 50% и более). Многие пациенты значительно сокращают приём обезболивающих.

Как долго длится эффект?

SCS-системы работают годами. По данным исследований, 70% пациентов с КРБС продолжают использовать устройство через 8 лет. Батареи перезаряжаемых систем служат 9–15 лет.

Это больно?

Тестовый период проводится под местной анестезией. Постоянная имплантация — под общей или местной анестезией. После операции возможен дискомфорт в зоне имплантации в течение 1–2 недель.

Можно ли делать МРТ?

Большинство современных систем МРТ-совместимы (Full Body MR Conditional). Уточняйте у вашего врача тип установленной системы.

Путь пациента

Типичный путь пациента с хронической болью к нейромодуляции:

1. Обращение к неврологу/алгологу — оценка типа и причины боли, исключение хирургических показаний
2. Консервативное лечение (3–6 месяцев): медикаменты (НПВП, антиконвульсанты, антидепрессанты), физиотерапия, психотерапия, блокады
3. Направление в центр нейромодуляции — при неэффективности консервативного лечения
4. Мультидисциплинарная оценка: нейрохирург, невролог, психолог/психиатр, алголог
5. Тестовый период (5–10 дней): установка временных электродов, оценка эффекта
6. Постоянная имплантация — при положительном результате теста (≥50% снижение боли)
7. Долгосрочное наблюдение: программирование, коррекция параметров, замена батарей

Уровни доказательности

Хроническая боль: доступность помощи в России

Нейромодуляция при хронической боли доступна бесплатно по квотам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Важно знать:

• Оборудование (нейростимулятор, электроды) предоставляется в рамках квоты
• Стоимость одной системы: от 1,4 млн руб. (Rishena) до 3–5 млн руб. (западные системы) — пациент не платит
• Ожидание квоты может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев
• После имплантации пациент наблюдается в центре, программирование бесплатно

Связанные материалы